VON DR. MED. BERNHARD LIEDL Oberarzt der Urologischen Klinik und Poliklinik, Klinikum Großhadern der LMU München FORTSCHRITTE DER MEDIZIN Nr. 23 / 1999 (141. Jg.), S. 41-45.

Geschlechtsangleichende Operationen werden heute nicht mehr als experimentell, sondern bei korrekter Indikation als notwendig betrachtet, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Speziell Frau-zu-Mann-Operationen stellen aber auch heute noch eine Herausforderung für den Operateur dar.

Transsexualismus ist eine anerkannte Erkrankung im Sinne der RVO, die erst nach intensiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen [2, 4] gestellt werden kann.

Das seit 1980 bestehende Transsexuellengesetz schaffte die juristischen Voraussetzungen für die Vornamens- und Personenstandsänderung. Die operative "Geschlechtsumwandlung", die besser als geschlechtsangleichende Operation bezeichnet wird, stellt seit der Entscheidung des Bundesgerichtshofes aus dem Jahre 1971 keine sittenwidrige Körperverletzung dar [1]. Wesentliche Voraussetzungen für diese Operationen sind jedoch eine ordentliche, unabhängige Begutachtung entsprechend den derzeitigen Standards [2], bei der nach einer mindestens einjährigen psychotherapeutischen Betreuung durch einen Experten und einem Alltagstest Transsexualität nach Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen als irreversibel festgestellt werden muss, eine mindestens halbjährige hormonelle Vorbehandlung sowie eine eingehende Aufklärung.

Da geschlechtsangleichende Operationen schwere Eingriffe in gesunde Körperteile darstellen und die gesamte Persönlichkeit verändern, sind sie nur in ganz eindeutigen Ausnahmefällen indiziert und sind nur dann nicht sittenwidrig, wenn sie zur Vermeidung schwerster Seelischer und körperlicher Beeinträchtigung unerlässlich erscheinen [13]. Ist die Anpassung des Körpers an das psychische Geschlecht Voraussetzung für eine psychische Stabilisierung, übernehmen die Krankenkassen die Behandlungskosten.

In den letzten Jahren wurden die operativen Techniken zur Geschlechtsangleichung verfeinert, so dass bei differenziertem Einsatz oft kosmetisch und funktionell gute Ergebnisse zu erzielen sind.

Operationsziele
Nach dem Transsexuellengesetz § 8 ist Voraussetzung zur Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit, dass dauernde Fortpflanzungsunfähigkeit besteht und dass die äußeren Geschlechtsmerkmale durch einen operativen Eingriff so verändert sind, dass eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht worden ist Diese Ziele sind bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen bereits durch die Kastration und Penisamputation, bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen durch die Brustreduktion und Entfernung der inneren Geschlechtsorgane erreicht.

Mit diesen einfachen Maßnahmen darf sich der Operateur jedoch nicht zufrieden geben. Es steht außer Zweifel, dass die soziale und psychologische Stabilisierung um so leichter gelingt, je besser eine kosmetische und funktionelle Angleichung an das gewünschte Geschlecht gelingt. Ein optimaler Einsatz der heute zur Verfügung stehenden Techniken ist daher zu fordern.

Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen besteht der Wunsch nach einem kosmetisch akzeptablen äußeren Genitale, einer sensibel innervierten Klitoris, die als erogene Zone dient, und einer ausreichend tiefen und weiten Vagina, die zur Kohabitation geeignet ist.

Bei Frau-zu-Mann-Transsexualismus besteht laut einer Untersuchung von Hage et al [7] in 52% der Wunsch nach einer Phallusplastik, obwohl im Aufklärungsgespräch auf die Notwendigkeit mehrerer Operationen, auf die große Gefahr von Misserfolgen und kosmetisch nicht zufriedenstellende Ergebnissen hingewiesen wurde. Besonderer Wert wurde auf die Miktion im Stehen (99Wo), auf die Bildung eines Skrotums (96%) einer Glans (920/o)1 der Erektionsfähigkeit (860/0) gelegt, d.h., es besteht meistens die Forderung nach einem Phallus1 der alle wesentlichen Funktionen des Penis ermöglicht

Tabelle 1:
Geschlechtsangleichende Operationen bei Tanssexualismus Mann zu Frau

Klitoris gestielte Glans Penis, teils deepithelisiert Labien Skrotalhaut Harnröhre Kürzung der männlichen Harnröhre, Verschmälerung des Corpus spongiosum durch Raffnähte Mons pubis Z-Plastiken Zar Medialisierung der ventral klaffenden Vulva Verschiebung des ehemaligen Penisansatzes nach dorsal, hierdurch Verschiebung des präpubischen Haaransatzes nach kaudal

Operation bei Transsexualisinus Mann zu Frau (MZF)
Aufgrund eigener Erfahrungen an 15 MzF-transsexuellen Patienten führen wir, basierend auf den bekannten Mitteilungen im Schrifttum, verschiedene Operationsschritte durch (Tabelle 1):

Von einem Schnitt entlang der Raphe des Skrotums von ca. 6 cm Länge erfolgt zunächst die beidseitige Entfernung der Hoden und Nebenhoden nach Durchtrennung des Samenstranges in Höhe des äußeren Leistenringes, wodurch dauerhafte Fortpflanzungsunfähigkeit resultiert.

• Neovagina. Am Sulcus coronarius des Penis wird zunächst das innere Vorhautblatt umschnitten. Die Penisschafthaut einschließlich der Vorhaut lässt sich außerhalb der Buckschen Faszie von den Schwellkörpern und der Glans komplett ablösen. Nach Umstülpung und Längsinzision von fibrösen Strukturen erhält man eine weite und tiefe Neovagina, die einen aufblasbaren Vaginalstent als Platzhalter von 11 bis 15 cm Länge aufnehmen kann.
  Da der Penisansatz an der Symphyse liegt, der spätere Scheideneingang jedoch einige Zentimeter dorsal hiervon zu liegen hat, werden der Penisansatz sowie die Unterbauchhaut von der Symphyse bzw. der Externusaponeurose so weit abgelöst, dass der vormalige Penisansatz als späterer Scheideneingang ausreichend nach dorsal verschoben werden kann. Hierdurch wird der Haaransatz am Unterbauch nach distal verlagert, was ein gewünschter Nebeneffekt dieses Manövers ist.
  
  Dorsal der bulbären Harnröhre und der Prostata wird der Raum vor dem Rektum derart präpariert, daß die Neovagina mit Platzhalter komplett eingestülpt werden kann. Dies gelingt nur ausreichend, wenn die Denonvieillesche Faszie in Höhe der Samenblasen inzidiert wird. Falls ein Z. n. Zirkumzision besteht, reicht in der Regel die Penisschafthaut nicht aus, um eine ausreichend tiefe Neovagina zu bilden. Sie kann in diesem Fall durch ein Hauttransplantat (Spalt- oder Vollhaut) verlängert werden.
  
  Als Komplikation kann selten eine wesentliche Schrumpfung dieser Neovagina eintreten. In einem derartigen Fall konnten wir nach Lösung der Verwachsungen erfolgreich eine Sigmascheide bilden, die zur Kohabitation geeignet ist.
  
   
• Neoklitoritoris. Zur Bildung der Neoklitoris eignet sich idealer Weise die Glans penis, die ihr embryologisch entspricht Nach seitlicher Inzision der Buckschen Faszie lässt sich das Gefäß-Nerven-Bündel freipräparieren, das zwischen Buckscher Faszie und der Tunica albuginea der Corpora cavernosa liegt. Hierbei kann die Glans penis am Gefäß-Nerven-Stiel komplett bis zum Ursprung dorsal der Symphyse von den Corpora cavernosa abgelöst werden. Die Glans penis wird soweit deepithelisiert, bis an der Glansspitze ein voll innerviertes Hautareal verbleibt, das die Größe und Form einer Klitoris einnimmt Diese Neoklitoris wird später am Eingang der Neovagina ventral an orthotoper Stelle eingenäht und dient als funktionsfähige erogene Zone. Die Bildung dieser Neoklitoris gelang uns in allen Fällen.
  
  Die Corpora cavernosa werden von uns komplett reseziert, wenngleich manche Autoren deren Stümpfe belassen (siehe bei Eicher [4]).
  
   
• Harnröhre. Die Harnröhre wird so weit gekürzt, dass sie an orthotoper Stelle am späteren Introitus neovaginae dorsal der Klitoris eingepflanzt werden kann. Der Bulbus spongiosus muss gerafft werden, weil er ansonsten im Erregungszustand anschwillt und die Neovagina wesentlich einengen würde. Im frühen und Langzeitverlauf können Meatusstenosen auftreten, die durch plastische Meatotomie korrigiert werden können.
  
   
• Mons-pubis-Aufbau und Bildung der Labien. Nach Einstülpung der Penisschafthaut zur Neovagina klaffen die beiden Skrotalhälften auseinander. Später wird die ventral klaffende Vulva durch Z-Plastiken zum Mons pubis geschlossen. Durch Verschiebelappen und Exzision von überschüssigen Skrotalhautanteilen werden die Labia majora geformt (Abb. 1). Es wird eine Spaltung des Perineums nach dorsal vorgenommen, um den Introitus neovaginae zu gestalten. Insgesamt gelingt es meist, bei geringer Morbidität ein kosmetisch und funktionell gutes Ergebnis mit einer Neovagina zu erzielen, die eine Kohabitation ermöglicht (Abb. 2).

Abb. 1 Zustand nach Z-Plastiken zum Mons-pubis-Aufbau und Z. n. Labienbildung aus Skrotalhaut bei Transsexualismus MzF.

Abb. 2: Die Neovagina aus Penisschafthaut ist weit und tief, mit normalen Spekula einsehbar. Die Klitoris halb verdeckt.